初診時問診票の一例
産婦人科・初診時の問診票の一例(本人に関する情報、パートナーに関する情報月経歴など)を紹介します。
基本情報
- 氏名:本人・パートナー
- 住所・郵便番号
- 電話番号:自宅・本人の携帯番号・パートナーの携帯番号
本人とパートナーに関する基本情報
- 生年月日・年齢
- 既婚・未婚
- 身長・体重
- 血液型
受診の理由
- 月経(生理)がない.→妊娠の可能性:あり・なし・当院での分娩を希望する
- 月経(生理)以外での出血がある
- おりもの(帯下)がある
- できもの(腫瘤)がある(どこにできているか)
- 痛みがある(痛みがある場所)
- なかなか妊娠しない.子供がほしい
- 検査を希望する(がん検診,子宮筋腫,卵巣腫瘍,更年期障害,骨粗鬆症)
- その他
月経について
- 最終月経:○月○日から○月○日
- 初潮の年齢
- 月経周期:○日型・何日間
- 月経:順調・不順
- 月経血:多い・普通・少ない
- 月経痛:とても強い・強い・殆どない・腹痛・腰痛・その他
妊娠・出産回数
- 妊娠の回数
- 出産の回数
- 流産の回数
- 死産の回数
- 人工妊娠中絶の回数
妊娠・出産の詳細
それぞれの妊娠・出差に関して。
出産年齢・妊娠週数・妊娠中の異常の有無・出産の異常の有無・産後の異常の有無・児の生死・児の性別・児の出生時体重・児の異常の有無などそれぞれの妊娠・出産について。
既往症・現病歴・アレルギー
- これまでに大きな病気や手術をしたことがある
- 産婦人科の病気をしたことがある
- 現在、治療中の病気がある
- 服用している薬がある
- 薬のアレルギーの有無
- 食べ物などのアレルギーの有無
生活習慣
- 喫煙
- 飲酒
- 嗜好品
- 常用しているサプリや健康食品
家族病歴
ご家族で大きな病気や特別な病気(ガン、糖尿病、高血圧、心臓病、腎臓病など)の有無。
妊娠・出産に関する希望
出産方法や母乳希望など。
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