妊娠・出産・新生児*Dear Mom*
スポンサーリンク

初診時問診票の一例

産婦人科・初診時の問診票の一例(本人に関する情報、パートナーに関する情報月経歴など)を紹介します。

基本情報

  • 氏名:本人・パートナー
  • 住所・郵便番号
  • 電話番号:自宅・本人の携帯番号・パートナーの携帯番号

本人とパートナーに関する基本情報

  • 生年月日・年齢
  • 既婚・未婚
  • 身長・体重
  • 血液型

受診の理由

  1. 月経(生理)がない.→妊娠の可能性:あり・なし・当院での分娩を希望する
  2. 月経(生理)以外での出血がある
  3. おりもの(帯下)がある
  4. できもの(腫瘤)がある(どこにできているか)
  5. 痛みがある(痛みがある場所)
  6. なかなか妊娠しない.子供がほしい
  7. 検査を希望する(がん検診,子宮筋腫,卵巣腫瘍,更年期障害,骨粗鬆症)
  8. その他

月経について

  1. 最終月経:○月○日から○月○日
  2. 初潮の年齢
  3. 月経周期:○日型・何日間
  4. 月経:順調・不順
  5. 月経血:多い・普通・少ない
  6. 月経痛:とても強い・強い・殆どない・腹痛・腰痛・その他

妊娠・出産回数

  1. 妊娠の回数
  2. 出産の回数
  3. 流産の回数
  4. 死産の回数
  5. 人工妊娠中絶の回数

妊娠・出産の詳細

それぞれの妊娠・出差に関して。
出産年齢・妊娠週数・妊娠中の異常の有無・出産の異常の有無・産後の異常の有無・児の生死・児の性別・児の出生時体重・児の異常の有無などそれぞれの妊娠・出産について。

既往症・現病歴・アレルギー

  1. これまでに大きな病気や手術をしたことがある
  2. 産婦人科の病気をしたことがある
  3. 現在、治療中の病気がある
  4. 服用している薬がある
  5. 薬のアレルギーの有無
  6. 食べ物などのアレルギーの有無

生活習慣

  1. 喫煙
  2. 飲酒
  3. 嗜好品
  4. 常用しているサプリや健康食品

家族病歴

ご家族で大きな病気や特別な病気(ガン、糖尿病、高血圧、心臓病、腎臓病など)の有無。

妊娠・出産に関する希望

出産方法や母乳希望など。

スポンサーリンク